事故經(jīng)過：

2014年1月9日上午9時，張衍榮發(fā)現(xiàn)泵操作井中甲硫醇鈉管道堵塞，安排李傳友下到操作井中維修，李傳友下到操作井中后即中毒昏迷，張衍榮立即叫來工人盛保現(xiàn)、李金普前來施救，3人在未采取任何防護措施的情況下，相繼下到操作井內(nèi)，均中毒昏迷。這時王正彥趕到現(xiàn)場，阻止了其他人員繼續(xù)下去施救，在去除覆蓋在泵操作井上面的彩鋼板，并向泵操作井中強制通風后，先后救出4人，并送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效，李傳友、張衍榮、盛?，F(xiàn)、李金普4人死亡。李明蓮、馮遵其2人輕度中毒，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院處理后于當日康復出院。死亡及中毒人員均來自山東省。

直接原因：

作業(yè)人員違規(guī)進入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現(xiàn)場組織施救不當造成事故擴大。是造成該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1.王正彥和張衍榮無視國家法律法規(guī)，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無安全管理人員，未對從業(yè)人員進行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產(chǎn)系統(tǒng)不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設、生產(chǎn)。 2.康達公司違反國家法律法規(guī)，在明知王正彥和張衍榮沒有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場地，幫助其應付政府部門檢查、掩蓋非法活動，客觀上促成了非法建設、生產(chǎn)。 3.監(jiān)管不到位。魏崗鎮(zhèn)政府、譙城區(qū)安全監(jiān)管局、譙城區(qū)人民政府、亳州市安全監(jiān)管局沒有按照全國安全生產(chǎn)大檢查的要求，對轄區(qū)內(nèi)危險化學品生產(chǎn)企業(yè)進行深入細致檢查；打擊非法生產(chǎn)責任落實不到位，對轄區(qū)內(nèi)非法建設、生產(chǎn)查處不力。

應急救援：

事故發(fā)生后，省政府高度重視，楊振超副省長當即批示：“亳州市政府抓緊搶救中毒人員，妥善處理死亡人員，責令工廠停產(chǎn)整頓。安委辦要將此通報全省，舉一反三，強化督查。嚴格按安全標準組織生產(chǎn)、杜絕此類事故再次發(fā)生。” 亳州市、譙城區(qū)相關負責人第一時間趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險救援，全力組織對傷員的救治；亳州市安全監(jiān)管局依法暫扣康達公司安全生產(chǎn)許可證，并責令其立即停產(chǎn)。亳州市政府于事故發(fā)生當日下午召開安全生產(chǎn)緊急會議，全面布置安全生產(chǎn)大檢查工作。省政府安委會辦公室將事故通報全省，并提出相關要求，嚴防類似事故發(fā)生。當日，省安全監(jiān)管局立即指派省安全生產(chǎn)科學研究院到事故現(xiàn)場檢測事故場所物料成分；有關負責同志帶領相關人員趕赴事故現(xiàn)場，指導事故應急處置工作。

防范措施：

（一）深入開展安全生產(chǎn)領域的“打非治違”。亳州市人民政府要深刻吸取“1.9”事故教訓，深入開展安全生產(chǎn)領域“打非治違”行動。要制定危險化學品“打非治違”的專項工作方案，細化明確政府部門“打非治違”工作職責，強化基層政府“打非”責任，嚴厲打擊危險化學品非法生產(chǎn)、建設行為，扎實有效開展隱患排查治理，切實防范危險化學品生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故。 （二）進一步加大安全監(jiān)管力度。亳州市人民政府要強化對危險化學品安全生產(chǎn)工作的組織領導。安全監(jiān)管部門、負有危險化學品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的有關部門和工業(yè)管理部門要按職責分工，監(jiān)督指導企業(yè)建立和不斷完善安全生產(chǎn)長效機制。要監(jiān)督指導企業(yè)主要負責人切實落實安全生產(chǎn)職責、建立和不斷完善并嚴格履行全員安全生產(chǎn)責任制、建立和不斷完善并嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、建立安全生產(chǎn)投入保障機制、強化隱患排查治理、加強安全教育與培訓、加強重大危險源監(jiān)控和應急工作，推動企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任。 （三）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實。從事危險危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營的企業(yè)（單位）應依法設立，并依法取得安全生產(chǎn)許可，相關建設項目須嚴格履行安全設施“三同時”手續(xù)。嚴禁非法出租場地，相關危險作業(yè)應嚴格按照《化學品生產(chǎn)單位作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3021-3028）-2008的規(guī)定要求實施。 （四）嚴格危險化學品安全生產(chǎn)許可制度。各級安全監(jiān)管部門要嚴把危險化學品安全生產(chǎn)許可證申請、延期和變更審查關，對不符合有關安全標準、安全保障能力差、危及安全生產(chǎn)等落后的危險化學品企業(yè)予以強制淘汰。嚴格執(zhí)行《危險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法》，對新建、改建、擴建危險化學品生產(chǎn)、儲存裝置和設施項目，進行建設項目安全條件審查、安全設施設計的審查、試生產(chǎn)方案備案和竣工驗收。 （五）進一步提升危險化學品監(jiān)管工作水平。要進一步加強危險化學品安全監(jiān)管隊伍建設，配強危險化學品安全監(jiān)管人員，強化監(jiān)管人員的責任心，強化監(jiān)督管理人員的業(yè)務培訓，不斷提升危險化學品監(jiān)管工作水平。 （六）亳州市人民政府要及時組織對剩余、殘余化工物料進行無害化處置，并確保處置安全；要拆除廠區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)化工物料的管線連接，拆除或封存生產(chǎn)設施設備。